贵州医责险探索创新模式调研报告

本篇文章2924字，读完约7分钟

充分发挥保险的社会管理功能，构建新型医患关系

第十九次全国代表大会报告指出:“深化医疗卫生体制改革，全面建立中国特色的基本医疗卫生体系、医疗保障体系和优质高效的医疗卫生服务体系，完善现代医院管理体制。”三年来，在贵州省委、省政府的正确领导下，省有关部委大力支持和配合综治、公安、司法、保险监管和财政等部门的工作。贵州省卫生计生委、保监局创新探索了“预防为主、标本兼治、防兼治、机制完善”的原则，探索建立和完善了以人民调解为主体、医院调解、人民调解、司法调解、

一、基本信息

自2014年起，根据《国家关于加强医疗责任保险的意见》和《贵州省医疗纠纷人民调解办法(试行)》，贵州省卫生计生委、保监局于2014年12月制定了《贵州省医疗责任保险实施方案》。2015年，中汇国际保险经纪公司被选为贵州省医疗责任保险实施机构。协助省卫生计生委招标选择一家主要保险公司和五家保险公司组成保险联合保险。2015年12月，制定了《贵州省医疗责任保险统一保险方案(试行)》，并于12月18日在贵州省召开。医疗责任保险工作部署和新闻媒体吹风会，下发了《关于做好医疗责任保险工作的通知》(卫办函〔2015〕209号)，并在全省范围内展开。

(1)保险覆盖面广:截至2016年11月30日，全省各级医疗机构参加医疗责任保险近7588家，签约保费1.2431亿元。二级及以上公立医院参合率达到100%，基层公立医疗机构参合率接近100%(部分未参加医疗活动)，村卫生室参合率达到60%，我省另有518家民营医疗机构参加医疗责任保险。为全省参保医疗机构提供高达200亿元的风险保障。

截至2017年10月31日，全省参保医疗机构7474家(不含部分未到期医疗机构)，在续保医疗机构优惠费率的基础上，签约保费达到1.23亿元。

(2)满意度高:随着医疗责任保险的顺利推进，保险理赔工作逐步开展。2016年，全省共受理索赔案件884件，结案760件，赔偿金额5402.41万元；截至2017年9月30日，共举报案件468起，支付案件411起，总金额3110.11万元，效果明显，满意度较高。

在2016年全国医疗管理工作会议和维护医疗秩序、构建和谐医患关系工作会议上，国家卫生计生委主任李斌对贵州省医疗责任保险工作给予了充分肯定。

二，实践性和有效性

(一)发挥市场机制+保险管理模式。一是公开选择专业保险经纪机构，建立医疗机构与保险公司的沟通平台。二是按照“四个统一”的工作机制，制定了医疗责任保险实施方案，即统一计划、统一保险、统一承保、统一理赔。

(二)充分发挥医疗服务+保险服务的作用。首先，提高服务和质量。贵州省医疗责任保险开始运行时，由于保险理赔程序复杂，对理赔标准的理解不同，理赔服务中存在赔付不足、时限过长等现象。第二，中介机构发挥作用。保险经纪公司认真履行职责，不断与主要承保公司沟通。一方面，他们明确了统一的支付标准，另一方面，他们试图引入调解服务，以实现先支付。第三，满意度提高。大大减轻了参保医疗机构的负担。它赢得了被保险医疗机构的广泛认可。

(3)嵌入保险中介+医疗机制。一是不断探索更符合医疗责任保险服务模式，积极倡导保险机构尽早全面介入医疗纠纷处理。二是形成了“以经纪公司为枢纽的保险前台服务”的工作模式。即在医疗纠纷发生之初，保险公司到达事故现场，与医疗机构的医疗质量管理部门迅速清理出诊疗过程中的缺陷，明确责任后，根据责任大小制定合理的赔偿计划，保险公司的理赔服务人员与患者或其家属协商。第三，积极引导患者进行医疗事故鉴定或司法鉴定。并明确告知患者向医疗纠纷人民调解委员会申请调解。第四，通过各种渠道为患者及其家属提供维权服务。经纪公司协调保险公司保险理赔人员的服务积极性，充分发挥医疗机构保险经纪人专业服务提供商的作用。它在快速处理医疗纠纷方面发挥了积极有效的作用。例如，2016年8月，贵州某三级医院实施了心血管支架手术后死亡纠纷，按照“经纪公司为枢纽保险前沿”的工作模式，纠纷调解和赔偿支付在36小时内完成。索赔金额也超过了受影响方最初提出的130万元，最终根据责任和患者个人原因等因素达成了9.8万元的调解协议。

(4)推进医疗责任保险服务的医疗质量管理+医疗质量和医疗安全管理。医疗是一门不断发现和不断改进的科学，也是疾病治疗和保健的服务过程。前者表明医疗具有疾病自然逆转和患者个体差异的风险因素，而后者则存在于患者就医过程中医疗机构提供的医疗服务全过程中员工服务意识差异所导致的风险。贵州省医疗责任保险不仅是保险理赔的经济行为，而且通过理赔案例中的风险点，如研讨会、文本、重点医疗机构重点部门业务交接会、风险管理建议等，与医疗机构进行专业交流。，通过经纪公司风险管理的特点，从而增强医疗机构的医疗风险意识，进一步促进医疗机构医疗质量和医疗安全管理水平的提高。

例如，2017年5月，贵州某三甲医院妇产科因生产诊疗案例中个别环节的服务沟通不到位。新生儿出生后，他因严重窒息被送入医院的新生儿重症监护室。一方面，经纪公司积极协调保险公司和医院，清理诊疗过程中的缺陷，制定纠纷调解方案；另一方面，经纪公司和医院相关部门不断与值班医生和危险科室的科室主任沟通，就本案监护是否到位、某些原因是否构成新生儿重度窒息等相关专业达成共识。在多次指导患者及其家属进行医疗事故鉴定和司法鉴定或未能申请人民调解医疗纠纷的情况下，保险公司根据清理出的诊疗缺陷进行固定损失评估，保险公司根据评估结果与患者及其家属协商索赔。达成协议后，经纪公司积极引导保险公司通过提前赔付及时给予患者经济补偿。同时，经纪公司针对案例中的风险点，以书面报告的形式向医院提交了风险管理方案，得到了医疗机构的高度评价。

(5)医疗责任保险服务+医疗纠纷调解的法制建设在不断完善。2017年，根据近两年贵州省医疗责任保险服务情况，根据医疗机构医疗纠纷调解需要。经纪公司提出了“以经纪公司为保险和法律服务枢纽”的新理念。在“保险优势”的基础上，推进法律服务优势。即在医疗纠纷发生之初提供法律服务，一方面，在充分维护医疗机构正常医疗秩序的前提下，利用律师的法律知识为患者提供法律援助服务；另一方面，为参保医疗机构在医疗纠纷中提供全方位的法律服务，进一步推进医疗纠纷调解的法制化。

(6)不断探索利用保险实现医患共享医疗风险的机制。医疗风险不仅包括医疗机构医务人员不完全履行职责或诊疗缺陷，还包括疾病自然逆转和患者个体差异造成的风险。因此，医疗事故保险、执业医师责任保险、护理责任保险等医疗相关保险的逐步引入，将有助于医疗风险的最大化转移。通过近两年来贵州省医疗责任保险的成功运作，贵州省医疗机构对医疗风险的整体认识有了很大提高。相当多的医疗机构提出了医疗事故保险和医师执业责任保险的需求。因此，利用保险机制构建医疗行业风险防范体系已经初具规模。通过保险，患者可以得到更安全、更有效的治疗；通过保险，医疗机构可以不断提高医疗质量管理；通过保险，可以进一步激发医务人员对实践的信心和应用新技术的勇气；最后，通过医生和病人创造一个健康中国的伟大目标可以实现。(中国保险监督管理委员会原副主席周